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生年月日【必須】

 例:昭和40年1月1日

性別【必須】

登録者からみた続柄【必須】

 例:長男、妻

郵便番号【必須】

例:123-4567

ご住所【必須】

電話番号【必須】

例:090-1234-5678

▼登録者様について (ご尊父やご母堂、ご心配な方)

お名前(漢字)【必須】

お名前(ふりがな)【必須】

生年月日【必須】

例:昭和10年1月1日

性別【必須】

申込者からみた続柄【必須】

例:父親、母親

郵便番号【必須】

例:123-4567

ご住所【必須】

電話番号

例:090-1234-5678

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